Il piede reumatico

Sono definite come malattie reumatiche tutte quelle condizioni morbose che procurano disturbi e danni sia all’apparato locomotore sia ai tessuti connettivi di tutto il corpo umano. Il termine reumatismo, che contraddistingue e accomuna tutta la variegata famiglia di queste patologie, richiede una precisa interpretazione per essere opportunamente compreso. L’etimologia di questo termine deriva dal latino rheuma (=IO SCORRO) e dalla voce greca – roia, secondo elemento di parole composte con il significato di “secrezioni di umori”; lo stesso Ippocrate (460-337 a.C.) nell’antica Grecia aveva individuato con estrema precisione un reumatismo articolare acuto che chiamò “podagra” e da noi conosciuto come gotta (attacco acuto).
L’eziologia di molte patologie reumatiche rimane a tutt’oggi sconosciuta mentre la loro patogenesi in letteratura e assai più documentata e un’imponente mole di studi evidenzia sempre di più la funzione espletata dall’auto-immunità; il loro decorso può essere variabile come durata, anche se, molto spesso, è cronico e tendente all’invalidità. La terapia medica odierna è concentrata, non essendoci la conoscenza dell’eziologia, verso la rimozione dei meccanismi patogenetici.

Il piede è un diaframma portentoso che s’interpone tra le forze esterne (ambientali) e quelle interne (muscolari) che in esso s’incontrano, si contrastano e in fine si uniscono per l’affermazione dell’equilibrio posturale.
La sua struttura è un capolavoro unico di architettura e di biomeccanica che gli consente di essere un struttura “spaziale” atta ad assorbire e smistare le forze in relazione ai piani dello spazio ed è per questo che diventa ancora più determinante, per la qualità della vita dei pazienti, il suo coinvolgimento in corso di patologie reumatiche. Un numero sempre crescente di pazienti si rivolge al Podologo lamentando una variegata serie di sintomi e algie podaliche e presentando problemi d’appoggio plantare, difficoltà di deambulazione, crescente senso d’instabilità, stanchezza e affaticamento muscolare, dolori alla fascia plantare e nell’inserzione del tendine d’Achille, dolori localizzati a livello delle teste metatarsali (particolarmente la 1°).

Tutti questi sintomi prospettano multiformi quadri clinici con altrettante possibili diagnosi e in un così ampio e disomogeneo panorama attuare un corretto approccio terapeutico podologico è moto difficile.
Capire quindi come attuare un mirato ed efficace piano terapeutico podologico, è possibile soltanto procedendo attraverso tre momenti articolati, ben scanditi, consequenziali, reciprocamente imprescindibili e non interscambiabili.
Momento 1°: Cognizione. Le patologie reumatiche con implicazioni podaliche sono molteplici e la cognizione di ognuna, anche se è esclusivo appannaggio medico il loro trattamento sistemico, deve essere per il podologo fondamento primo senza il quale nulla è possibile portare a compimento.
Al momento dell’accettazione del paziente deve essere eseguita un’anamnesi esaustiva e un accurato esame obiettivo, ambedue mirati all’individuazione di disturbi soggettivi come: dolore, dolorabilità, impaccio doloroso, affaticabilità, tumefazione, rossore, colore, limitazione funzionale, deformazione, instabilità, scrosci articolari.
Tutti questi dati andranno riportati in una prima cartella generale dove saranno riportate anche informazioni specifiche riguardati stati patologici sistemici o locali, pregressi o in atto già accertati da altri specialisti.
Frequentemente i pazienti arrivano alla nostra attenzione con una diagnosi precisa formulata da un reumatologo/immunologo e con una sequela d’esami clinico/diagnostici (foto 1-2) in precedenza eseguiti che dovranno essere meticolosamente annotati, iconografie comprese.
Nei casi in cui il Podologo è il primo specialista a essere consultato ed è sospetta una patologia reumatica, è obbligatorio prima di passare alle fasi successive richiedere una visita reumatologica specialistica, anche nei casi eclatanti in cui la diagnosi è quasi certa. Questa prima fase è fondamentale per il corretto inquadramento clinico, non va trascurata né compilata superficialmente e in particolare avrà lo scopo principale di essere sia un primo caposaldo dal quale partire sia uno spartiacque diagnostico, all’interno del piede reumatico, tra artrite Reumatoide e Artriti Sieronegative.

Cartella Reumatologica e Cartella Reumatoide

Queste due cartelle non devono assolutamente essere scambiate tra loro perché hanno delle proprie peculiarità, e il loro interscambio porta ad un sicuro fallimento terapeutico.
La cartella Reumatologica Podologica deve essere compilata in tutti quei casi in cui il paziente sia affetto da artriti sieronegative con interessamento podalico, è suddivisa in una parte generale sistemica ed una prettamente podologica.
La parte generale è costituita dall’indice articolare di Ritchie, suddiviso in questionario indice funzionale di disabilità, e di uno schema riportante tutte le principali articolazioni in relazione al dolore.
La parte podologia è formata da una rappresentazione schematica del piede, dove dovranno essere precisamente riportate le aree interessate dal dolore, dalla rigidità o da eventuali erosioni ossee. La cartella reumatoide (foto 3-4) è lo strumento più utile, insieme al protocollo podologico specifico a disposizione del podologo per il corretto approccio terapeutico all’artrite reumatoide.
Questa cartella è costituita da diverse parti: la prima è un breve questionario formato da domande mirate rivolte a comprendere l’autosufficienza del paziente (fondamentale per la prescrizione del tipo di calzature da utilizzare), la seconda è una tabella dove sarà riportato il grado d’eventuali erosioni ossee, la terza parte è formata da una figura schematica del piede e da una tabella nella quale sull’asse delle ordinate, per ogni piede, sono riportate le tumefazioni, i noduli, la limitazione funzionale, il dolore e le erosioni; mentre sull’asse delle ascisse sono riportati i distretti anatomici del piede.

La compilazione d’ogni singola parte della cartella da luogo a una griglia ottica che repentinamente prospetta il quadro generale della situazione.
Scopo elettivo di queste cartelle è di fornire all’operatore in modo rapido, preciso, inequivocabile e ripetibile la situazione del paziente al momento del suo ingresso consentendogli così di poter attuare la migliore terapia possibile. I questionari specifici. Sono dei questionari molto schematici che sono somministrati ai pazienti tutte le volte che tornano ai controlli preventivati nel piano terapeutico.
Sono strettamente legati e subordinati alle due cartelle reumatologiche ed hanno come scopo sia la rilevazione del grado di disabilità del paziente nella sua globalità sia il soddisfacimento riguardo il piano di terapeutico podologico.
Da un punto di vista strettamente podologico la loro compilazione potrebbe sembrare un’inutile spreco di risorse umane ma invece i questionari specifici per le artriti sieronegative, in modo particolare la SPA, e per l’AR ci forniscono informazioni fondamentali per il piano terapeutico come: il grado di autosufficienza del paziente, la sua capacità di camminare o di salire le scale senza assistenza, lo stato di benessere psicofisico, il grado di mobilità delle mani e la percezione del dolore che il paziente ha. Tutte le informazioni raccolte a intervalli regolari prestabiliti sono utilizzate per monitorare ed eventualmente modificare la terapia podologica.

Dati particolarmente rilevanti a livello clinico – terapeutico sono quelli inerenti la capacità motoria e prensile delle mani dei pazienti affetti da AR, infatti, la prescrizione di calzature varia al variare in peggio di queste due funzioni.
Chiude il momento cognitivo la Baropodometria computerizzata; un accurato esame baropodometrico eseguito in statica e in dinamica consente la correlazione tra le fasi del passo, le forze esercitate in ognuna di essa e il tempo.
Nella fisiologia il sistema dinamico piede, durante la fase statica ma soprattutto durante la deambulazione, è sottoposto a notevoli forze che dovrebbero spostarsi da un punto a un altro del piede nel minor tempo possibile (teoria di Inman del cammino) ma nella patomeccanica del piede reumatico questo concetto viene meno, infatti, rigidità, dolenzie e deviazioni assiali compromettono in modo severo la capacità del piede di adempiere alla sua funzione primaria: il moto.
Lo studio della patomeccanica del piede reumatico attraverso la Baropodometria fornisce dati precisi e attendibili, per ogni singola fase del passo, inerenti la curva di forza, i tempi di contatto del piede al suolo, le pressioni massime che sono esercitate e quantifica numericamente le forze a cui il piede è sottoposto.
L’esame baropodometrico nella sua interezza deve essere ripetuto al momento del collaudo delle ortesi plantari e in seguito con intervalli di tempo ciclici e prestabiliti.

È importante ripetere questo esame per avere la certezza di aver operato in modo corretto. Momento due: Applicazione.
Il momento applicativo è la trasposizione del piano terapeutico dalla concezione all’applicazione ed è articolato in diverse costituenti. Durante questa fase si realizzano le ortesi plantari (foto 5-6) , le ortoplastie, i bendaggi funzionali, i feltraggi provvisori (foto 7), il trattamento podologico delle ipercheratosi (foto 8-9), delle ulcerazioni (foto 10) e delle onicodistrofie. Momento tre: Informazione. Di tutto il protocollo d’intervento podologico per il piede reumatico questo punto è con certezza il più delicato e dove tanto deve ancora essere fatto.
Questa fase, per facilità di stesura è stata interamente posta alla fine del piano di trattamento podologico, ma è fondamentale stabilire un corretto momento relazionale fin dai primi istanti in cui entriamo in contatto con il paziente.
Dobbiamo comprendere che possiamo curare correttamente solo se si crea un giusto feeling e se cerchiamo di rendere partecipe attivamente chi si è rivolto a noi; troppo spesso si considera la persona che abbiamo davanti un “suddito” che deve subire passivamente ciò che gli viene prescritto.
Durante il momento informativo deve essere dato ampio spazio alla spiegazione, in ogni sua parte, del trattamento che s’intende compiere e si deve dare modo al paziente di capire e carpire realmente il piano di cura da noi pianificato.

Altro punto troppo spesso tralasciato è la comunicazione prognostica; è molto importante spiegare il decorso clinico podologico della patologia, comunicarne a chiare note la cronicità e il conseguente ripetersi nel tempo delle visite.
Facendo una considerazione che comprenda anche altre patologie sistemiche (alcune molto invalidanti), per esempio il diabete, è possibile notare come nel corso del tempo siano stati creati approcci multidisciplinari dove il paziente è posto al centro e intorno vi ruotano tutta una serie di specialisti (podologo incluso) che sinergicamente lavorano per ridurre i sintomi, le invalidità e per mantenere elevata l’aspettativa vita.
È stato possibile giungere a questo risultato, anche se perfettibile, perché c’è stato da un lato l’innalzamento della preparazione della professione podologica e dall’altro la recettività degli specialisti medici che si occupa del piede diabetico.
Entrando nello specifico del piede reumatico è immediatamente costatabile come questo non avvenga e facendo ricerche in letteratura o in internet è possibile trovare soltanto frammenti di profili e protocolli assistenziali/terapeutici molto spesso rivolti esclusivamente all’artrite reumatoide.
L’attuale terapia mira a prevenire e ridurre la morbilità e la mortalità a lungo termine e a contrastare gli effetti socio-economici della malattia ma in nessuno è mai stato considerato il podologo ed è ben noto come molte di queste patologie abbiano molteplici ripercussioni a livello del piede. L’attuale situazione del sistema sanitario nazionale non prevede né l’impiego in pianta stabile del podologo come specialista vero del piede negli ospedali o nelle A.S.l. né una medicina radicata sul territorio determinando così una carenza terapeutica, un aumento dei costi sostenuti dai pazienti ed un notevole disservizio per i cittadini. Un possibile protocollo assistenziale terapeutico dovrebbe essere strutturato in modo da comprendere necessariamente l’impiego attivo e continuo del podologo ed è da rilevare che questo protocollo potrebbe essere utilizzato in regime ospedaliero oppure creando sul territorio una capillare rete di assistenza.
Attualmente molteplici specialisti curano, ognuno dal proprio punto di vista, le patologie reumatiche ma ancora non esiste un vero e proprio protocollo terapeutico/assistenziale che comprenda il podologo e dove si possa lavorare sinergicamente con lo scopo comune di mantenere qualitativamente soddisfacente lo standard di vita dei pazienti.
La cooperazione biunivoca tra gli specialisti del settore (se si vuole migliorare quanto fino ad oggi raggiunto) è una tappa obbligata, creare un team multidisciplinare è un’opportunità terapeutica che non può essere tralasciata, è un bene prezioso e un obiettivo da raggiungere in un futuro molto prossimo.